Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 114 Административный регламент
________________________
(время составления акта)
_________________________
(место составления акта) "____" __________20__ г.
(дата составления акта)
АКТ ИНСПЕКЦИОННОЙ ПРОВЕРКИ
Государственной жилищной инспекции Ульяновской области
"____" ____________ 20___ г. по адресу:____________________________________
(место проведения проверки)
На основании:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении
проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:________________________________________________
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку:_____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются (фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:____________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных нормативными правовыми актами:
| N
п/п |
Наименование выявленного
нарушения |
Наименование нарушенного нормативного
правового акта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицо, ответственное за совершение выявленного нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ______________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения проверяемого лица, участвующего в проверке:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
_________________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"_____" ___________20___ г. _____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки: _________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего проверку)