Приложение к Решению от 29.10.2008 г № 169
Представление
на награждение медалью "За заслуги перед Ульяновском"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата и место рождения __________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Образование ____________________________________________________________
5. Ученая степень, ученое звание, дата получения __________________________
6. Международные, государственные награды, награды органов местного
самоуправления, дипломы, медали, ордена с указанием даты награждения (если
имеются) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы ______________________________________________________
8. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)
| Дата (число, месяц, год) |
Наименование
организации, должность |
Местонахождение
организации |
| поступления |
увольнения |
|
|
|
|
|
9. Краткое описание достижений и заслуг кандидата _________________________
10. Характеристика с указанием биографических данных ______________________
Руководитель
(уполномоченный представитель)
______________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"______"_________________ 20____ г.