Приложение к Постановлению от 12.11.2007 г № 89/722-3 Перечень
В Избирательную комиссию Ульяновской
области от гражданина Российской Федерации
_________________________________________,
(Ф.И.О.)
предложенного для назначения в состав
окружной избирательной комиссии по
Ленинскому одномандатному избирательному
округу N 11 по выборам депутата
Законодательного Собрания Ульяновской
области четвертого созыва
__________________________________________
(наименование субъекта права внесения
предложения о назначении в состав окружной
избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом окружной избирательной
комиссии по Ленинскому одномандатному избирательному округу N 11
по выборам депутата Законодательного Собрания Ульяновской области
четвертого созыва с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации", Закона Ульяновской
области от 03.04.2007 N 29-ЗО "О выборах депутатов
Законодательного Собрания Ульяновской области", регламентирующими
деятельность членов избирательных комиссий с правом решающего
голоса, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата рождения: ______________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Место рождения: _____________________________________________.
(место рождения)
3. Являюсь гражданином Российской Федерации
________________________________________________________________
(указать паспорт гражданина РФ или документ,
________________________________________________________________.
заменяющий паспорт гражданина, его серию, номер,
дату выдачи, выдавший орган)
4. Место работы (службы):_______________________________________
(наименование основного места работы или
________________________________________________________________.
службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли
государственным либо муниципальным служащим)
5. Образование: ________________________________________________
(высшее профессиональное, среднее профессиональное, начальное
профессиональное, среднее (полное) общее;
________________________________________________________________.
специальность; обязательно указываются (при наличии) сведения о
юридическом образовании и ученой степени в области права)
6. Опыт работы в избирательной системе:_________________________
(наименование избирательной
________________________________________________________________
кампании(й) и год участия в ней (них); участие в работе
________________________________________________________________.
избирательных комиссий, их наименование и статус в них)
7. Адрес места жительства:______________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
________________________________________________________________
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
________________________________________________________________.
улица, номер дома, корпус, квартира)
8. Телефон: ____________________________________________________.
(номера домашнего, рабочего, мобильного телефонов)
_______________________
(подпись)
" ___ " _________ 2007 г.