Приложение к Закону от 15.09.2004 г № 058-ЗО
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению референдума,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума:
_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума, дата
его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.