Приложение к Закону от 14.09.2004 г № 052-ЗО
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на
должность ____________________________________ гражданина Российской Федерации
(указать выборную должность)
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата и место рождения, место работы, занимаемая должность
(род занятий)
место жительства ____________________________________________________________,
являющегося членом __________________________________________________________.
(указать принадлежность к соответствующему общественному
объединению)
| N
п/п |
Фамилия,
имя, отчество
избирателя |
Год рождения
(в возрасте
18 лет число и месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия и номер
(номер) паспорта
или документа,
заменяющего
паспорт гражданина |
Подпись
и дата ее
внесения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
Подписной лист
удостоверяю: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
______________________________________________________________________________
(номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Российской Федерации (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат на должность
(указать выборную должность)
_____________________________ (фамилия и инициалы)
(подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об
этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у
кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются
номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного
кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии
с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием
наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства
Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в
подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного
государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к
общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в
заявлении о согласии баллотироваться.
Данные об избирателе вносятся в подписной лист только от руки.
Подпись и дату ее внесения избиратель ставит собственноручно.