Приложение к Закону от 14.09.2004 г № 052-ЗО

                      ПРОТОКОЛ ОБ ИТОГАХ СБОРА ПОДПИСЕЙ
     Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения ____
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения,
______________________________________________________________________________
избирательного блока, выдвинувшего кандидата на выборную должность (в случае,
если он выдвинут избирательным объединением, избирательным блоком),
______________________________________________________________________________
наименование и номер избирательного округа (при проведении выборов депутатов
______________________________________________________________________________
(членов) представительных или иных выборных органов местного самоуправления)
составлен ___________________________________________________________________.
                          (дата и место составления протокола)
     В проверке и подсчете числа подписей избирателей участвуют: _____________
_____________________________________________________________________________.
 (фамилии, имена, отчества, даты рождения, адреса местожительства участников
               проверки и подсчета числа подписей избирателей)
Проверка  и  подсчет  числа   подписей   избирателей  в  поддержку  выдвижения
кандидата на должность _______________________________________________________
                                    (указать выборную должность)
свидетельствуют о том, что:
     1. Сбор подписей завершен ______________________________________________.
                                      (дата окончания сбора подписей)
     2. Собрано подписей избирателей, всего __________________________________
     3. Признано действительными подписей избирателей, всего _________________
     4. Исключено     (вычеркнуто)     подписей     избирателей    кандидатом,
уполномоченными   представителями   кандидата,   избирательного   объединения,
избирательного блока, всего _______, в том числе по тому N 1 - _______; и т.д.
     Кандидат  (уполномоченный   представитель   избирательного   объединения,
избирательного блока): _______________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
Подпись: _________________
Дата: ____________________