Приложение к Постановлению от 02.07.2004 г № 255 Обращение
Председателю
Ульяновской Городской Думы
Гражданина Российской Федерации
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год
рождения; должность, место работы
либо род занятий, указывается,
является ли государственным либо
муниципальным служащим;
имею ________________________________
образование (обязательно при наличии
указываются сведения о юридическом
образовании и ученой степени в
области права), депутатом
законодательных (представительных)
органов государственной власти или
местного самоуправления не являюсь,
являлся членом (председателем,
заместителем председателя,
секретарем) избирательной комиссии с
правом решающего голоса в
избирательных кампаниях по выборам
_________ (либо указывается участие в
избирательных кампаниях в качестве
других участников избирательного
процесса), судимости не имею (имею -
с указанием статьи УК РФ), не
привлекался к административной
ответственности за нарушение
законодательства о выборах (либо
привлекался, по какой статье КоАП РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на вхождение в состав
Ульяновской городской избирательной комиссии в качестве члена комиссии с
правом решающего голоса на основе предложений о назначении в состав комиссии
от __________________________________.
(Наименование субъекта выдвижения)
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том
числе регулирующим деятельность членов избирательной комиссии с правом
решающего голоса, ознакомлен(на).
Дата Подпись
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Примечание. Заявление заполняется собственноручно, рукописным способом.