Приложение к Постановлению от 22.08.2006 г № 64/560-3 Перечень
В Избирательную комиссию Ульяновской области
от гражданина Российской Федерации _________________,
(Ф.И.О.)
предложенного для назначения в состав территориальной
избирательной комиссии ______________________________
наименование территориальной избирательной комиссии)
_____________________________________________________
наименование субъекта права внесения предложения
_____________________________________________________
о назначении в состав территориальной избирательной
комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии _______________________________________ с правом решающего голоса.
наименование территориальной избирательной комиссии)
С положениями Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона Ульяновской области от 02.08.2006 N 115-ЗО "О
территориальных избирательных комиссиях Ульяновской области",
регламентирующими деятельность членов избирательных комиссий с правом
решающего голоса, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата рождения: _______________________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Месторождения: _______________________________________________________.
(место рождения)
3. Являюсь гражданином Российской Федерации _____________________________.
(указать паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт
гражданина, его серию, номер, дату выдачи, выдавший орган)
4. Место работы (службы):________________________________________________.
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным
служащим)
5. Образование: _________________________________________________________.
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; специальность;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и
ученой степени в области права)
6. Опыт работы в избирательной системе: _________________________________.
(наименование избирательной кампании(и) и год участия в ней (них); участие в
работе избирательных комиссий, их наименование и статус в них)
7. Адрес места жительства: ______________________________________________.
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
8. Телефон: _____________________________________________________________.
(номера домашнего, рабочего, мобильного телефонов)
__________________
(подпись)
"___" _____________ 2006 г.