Приложение к Постановлению от 19.07.2006 г № 84
В ________________________________________
(указывается наименование государственного
_________________________________________
органа Ульяновской области)
СПРАВКА
о полученных государственным гражданским служащим
Ульяновской области доходах и принадлежащем ему на
праве собственности имуществе, являющихся объектами
налогообложения, а также об обязательствах
имущественного характера
Справку заполнил ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
(вид документа)
серия ________________________________ номер ________________________________
кем и когда выдан документ __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения ____________________________
Телефоны: домашний ________________________ служебный _______________________
Замещаемая должность ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Раздел 1. Сведения о доходах
Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с 1 января по
31 декабря 20 _____ года.
| N
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода
(тыс. руб.) |
| 1. |
Доход по основному месту работы |
|
| 2. |
Доход от педагогической деятельности |
|
| 3. |
Доход от научной деятельности |
|
| 4. |
Доход от иной творческой деятельности |
|
| 5. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6. |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях |
|
| 7. |
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2) |
|
| 8. |
Итого доход за отчетный период |
|
------------------------------------
Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода
учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в
том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.
2.1. Недвижимое имущество
| N
п/п |
Вид и наименование
имущества |
Основание
приобретения |
Вид
собственности |
Место
нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
Земельные участки
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 2. |
Жилые дома:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 3. |
Квартиры:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 4. |
Дачи:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 5. |
Гаражи:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
| 6. |
Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3) |
|
|
|
|
------------------------------------
Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,
наследование, приватизация и другое), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной
собственности указываются Ф.И.О. физического или наименование юридического
лица, в собственности которых находится имущество, для долевой собственности
указывается доля лица, о котором заполняются сведения.
Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другой.
2.2. Транспортные средства
| N
п/п |
Вид и марка транспортного
средства |
Основание приобретения |
Вид собственности |
Место
регистрации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Автомобили легковые:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 2. |
Автомобили грузовые:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 3. |
Автоприцепы:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 4. |
Мототранспортные средства:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 5. |
Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 6. |
Водный транспорт:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 7. |
Воздушный транспорт:
1)
2)
3) |
|
|
|
| 8. |
Иные транспортные средства:
1)
2)
3) |
|
|
|
------------------------------------
Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,
наследование, приватизация и другое), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной
собственности указываются Ф.И.О. физического или наименование юридического
лица, в собственности которых находится имущество, для долевой собственности
указывается доля лица, о котором заполняются сведения.
Раздел 3. Сведения об обязательствах имущественного
характера
Сообщаю сведения об обязательствах имущественного характера по состоянию
на 1 января 20 ___ года.
3.1. Денежные средства,
находящиеся на счетах в банках и иных кредитных
организациях
| N
п/п |
Наименование и адрес
банка или кредитной
организации |
Вид и валюта
счета |
Дата открытия
счета |
Номер счета |
Остаток на
счете
(тыс. руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -----------------------------------Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный или
другой) и валюта счета.
Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату. |
| 3.2. Ценные бумаги |
| 3.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях |
| N
п/п |
Наименование и
организационно-правовая
форма организации |
Место
нахождения
организации
(адрес) |
Уставный
капитал
(тыс. руб.) |
Доля
участия |
Основание
участия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другое).
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных
в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другое) и
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
3.2.2. Иные ценные бумаги
| N
п/п |
Вид ценной
бумаги |
Лицо, выпустившее
ценную бумагу |
Номинальная
величина
обязательства
(тыс. руб.) |
Общее
количество |
Общая стоимость
(тыс. руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в пункте 3.2.1 "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной
или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной
валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную
дату.
Итого по подразделу "3.2. Ценные бумаги" суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
(тыс. руб.) _________________________________________________________________
3.3. Обязательства
3.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в
пользовании
| N
п/п |
Вид имущества |
Собственник
имущества |
Вид и срок
пользования |
Основание
пользования |
Место
нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другое).
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другое) и срок пользования.
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
3.3.2. Прочие обязательства
| N
п/п |
Содержание
обязательства |
Кредитор
(должник) |
Основание
возникновения |
Сумма обязательства
(тыс. руб.) |
Срок
обязательства |
Условия
обязательства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другое).
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другое), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту сведений подтверждаю
"___" ___________ 20 ____ г. ________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. лица, представившего справку)
Справку принял
"___" ___________ 20 ____ г. ________________________________________________
(подпись и Ф.И.О. лица, принявшего справку)