Приложение к Постановлению от 08.08.2017 г № 391-П Административный регламент

                                                Руководителю регионального
                                                  органа охраны объектов
                                                  культурного наследия
                                                ___________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или
               выявленного объекта культурного наследия
    --------------------------------
      Для   юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации  и
подписывается руководителем.

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или Ф.И.О. физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп.

(офис)

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп.

(офис)

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт / эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия (далее - объект культурного наследия) (на проведение противоаварийных работ либо работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта ):
Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп.

офис

(указать перечень работ)

научно-проектная и проектная документация (письмо-согласование)

(указать орган государственной охраны объекта культурного наследия)

(дата и номер)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами или фамилию, имя, отчество физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:


(республика, область, район)

(город)
улица	д.	корп.	офис

Прошу результат предоставления государственной услуги (разрешение на выдачу или уведомление об отказе в выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) (нужное отметить знаком "V"):

выдать лично на руки

	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

	копии титульных листов научно-проектной и проектной документации по сохранению объекта культурного наследия		на___ л. в __ экз.

	копия договора по проведению научного руководства		на ___ л. в __ экз

	копия договора по проведению авторского надзора		на ___ л. в __ экз.

	копия договора по проведению технического надзора		на ___ л. в __ экз.

	технический отчет о состоянии объекта культурного наследия		на ___ л. в __ экз.

	проектная документация (рабочая) по проведению работ на объекте культурного наследия		на ___ л. в __ экз.

	копия правоустанавливающих документов на земельный участок (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	пояснительная записка (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта культурного наследия, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объекта археологического наследия (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	схемы, отображающие архитектурные решения (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения проектируемого объекта культурного наследия к сетям инженерно-технического обеспечения (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	положительное заключение экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.

	согласие всех правообладателей объекта культурного наследия (при подаче заявления о выдаче разрешения на проведение работ, затрагивающих конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта)		на ___ л. в __ экз.


(должность)		(подпись)		М.П. (при наличии)	(Ф.И.О. полностью, последнее - при наличии)
_____ _______________ 20___ г.