Приложение к Постановлению от 27.06.2014 г № 71 Анкета

Анкета-заявка на участие в конкурсе на присуждение ежегодных премий губернатора ульяновской области инвалидам, проживающим на территории ульяновской области

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место работы или учебы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Группа  инвалидности,   степень   ограничения   способности  к  трудовой
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наименование номинации (нужное подчеркнуть):
"Образование и наука";


"Литература, музыка и хореография";
"Техническое творчество и декоративно-прикладное искусство";
"Изобразительное искусство и скульптура";
"Физическая культура и спорт".
8. Представляющая организация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Контактная информация (домашний адрес, телефон, e-mail) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Достижения и награды __________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Дополнительная   информация,   которую    участник   конкурса   считает
необходимым сообщить о себе________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных
______________________ 20___ г.               _____________________
                                                  (подпись)
_____________________________       _________      ________________________
(наименование должности             (подпись)       (расшифровка подписи)
руководителя представляющей
      организации)