Приложение к Постановлению от 05.10.2005 г № 218 Состав
АНКЕТА
кандидата, изъявившего желание участвовать в конкурсе
на замещение вакантной должности государственной
гражданской службы в Администрации Губернатора
Ульяновской области (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________
Имя _______________________
Отчество __________________ | |
2.
| Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине
изменяли
| |
3.
| Число, месяц, год и место рожде-
ния (село, деревня, город,
район, область, край, республи-
ка, страна)
| |
4.
| Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причи-
не, если имеете гражданство
другого государства - укажите)
| |
5.
| Образование (когда и какие
учебные заведения окончили,
номера дипломов).
Направление подготовки или спе-
циальность по диплому.
Квалификация по диплому
| |
6.
| Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура,
адъюнктура, докторантура
(наименование образовательного
или научного учреждения, год
окончания).
Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера дипло-
мов, аттестатов)
| |
7.
| Какими иностранными языками и
языками народов Российской
Федерации владеете и в какой
степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете
объясняться, владеете свободно)
| |
8.
| Классный чин федеральной
гражданской службы,
дипломатический ранг, воинское
или специальное звание, классный
чин правоохранительной службы,
классный чин гражданской службы
субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд
государственной службы (кем и
когда присвоены)
| |
9.
| Были ли Вы судимы (когда и за
что)
| |
10.
| Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер
и дата (если имеется)
| |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
(включая учебу в высших и средних специальных учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать
организации так, как они назывались в свое время, военную
службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
| Должность с указанием
организации
| Адрес организации
(в том числе за
границей)
|
поступления
| ухода
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|
12. Государс
| твенные
| награды, иные награды
| и знаки отличия
|
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,
необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень
родства
| Фамилия, имя,
отчество
| Год, число,
месяц и
место рожде-
ния
| Место работы
(наименование
и адрес орга-
низации), дол-
жность
| Домашний
адрес (адрес
регистрации,
фактического
проживания)
|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно
проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда
на постоянное место жительства в другое государство _____________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, с какого времени они проживают
за границей)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического
проживания), номер телефона (либо иной вид связи)__________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________
_________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта___________________________
(серия, номер, кем и
_________________________________________________________________
когда выдан)
_________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется)_______________________________________
21. ИНН (если имеется)______________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представи-
тельных органах, другая информация, которую желаете сообщить
о себе)__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные
о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требовани-
ям могут повлечь отказ в приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"___"_________ 20____г. Подпись__________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
М.П. службе и об учебе оформляемого лица соответствуют
документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании и воинской
службе.
"____"________ 20___ г. ___________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)