Приложение к Постановлению от 20.09.2005 г № 49/478-3
Угловой штамп
с указанием исходящего
номера и даты
Форма N 5 <*>
СВЕДЕНИЯ О ДВИЖЕНИИ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА
ПО СОСТОЯНИЮ НА _____________ 200_ г.
____________________________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
Зарегистрировано:
| N |
Ф.И.О. |
дата
рождения
(полностью) |
место
рождения |
пол |
гражданство |
адрес места
жительства (в
отношении
вынужденных
переселенцев
- места
пребывания) |
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия
и
номер |
дата
регистрации |
откуда
прибыл |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнилось 18 лет
| N |
Ф.И.О. |
дата
рождения
(полностью) |
место
рождения |
пол |
гражданство |
адрес места
жительства (в
отношении
вынужденных
переселенцев места пребывания) |
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия
и
номер |
дата
регистрации |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сняты с регистрации
| N |
Ф.И.О. |
дата
рождения
(полностью) |
место
рождения |
пол |
гражданство |
адрес места
жительства (в
(в отношении
вынужденных
переселенцев места пребывания) |
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия
и
номер |
куда
убыл |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена фамилии
| N |
Ф.И.О. |
Измененные
Ф.И.О. |
дата
рождения
(полностью) |
место
рождения |
пол |
гражданство |
адрес места
жительства (в
отношении
вынужденных
переселенцев места пребывания) |
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия и
номер |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смена паспорта
| N |
Ф.И.О. |
дата
рождения
(полностью) |
место
рождения |
пол |
гражданство |
адрес места
жительства
(в отношении
вынужденных
переселенцев
- места
пребывания) |
старый
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия
и
номер |
старый
документ,
удостоверяющий
личность, кем
и когда выдан |
серия
и
номер |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность и подпись лица,
представившего сведения ___________________________ ___________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------<*> Примечание. По данной форме сведения предоставляются ПВС ежемесячно до 5 числа по состоянию на 1 число главе администрации муниципального района, городского округа.