Приложение к Закону от 21.12.2012 г № 199-ЗО
Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области
| Номер и дата регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе по отзыву
Губернатора Ульяновской области |
Дата окончания срока сбора подписей
в поддержку инициативы голосования по отзыву
Губернатора Ульяновской области |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Ульяновской области)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте 18 лет дополнительно число
и месяц рождения) |
Адрес
места жительства |
Серия и номер паспорта
или документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
Дата внесения
подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области N _________________________.
--------------------------------
Текст подстрочников в изготовленном подписном листе может не
воспроизводиться.