Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 5351 Административный регламент
Главе администрации
города Ульяновска
от_________________
адрес______________
___________________
телефон____________
Заявление
на предоставление меры социальной поддержки беременных
женщин в форме единовременной денежной выплаты
Прошу предоставлять мне единовременную денежную выплату, установленную
подпунктом 1.1 пункта 1 решения Ульяновской Городской Думы от 28.09.2011 N
139 "Об установлении мер социальной поддержки беременных женщин в
муниципальном образовании "город Ульяновск".
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N _______________________ филиала N____________________________
банка___________________________________ для перечисления выплаты.
Даю согласие администрации города Ульяновска на обработку содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Дата "___" ________20__ г.
Ф.И.О.________________________________________________ подпись_____________
К заявлению прилагаю:
1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.
2) Справку о беременности из женской консультации или иного медицинского
учреждения.
3) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством почтовой
связи
(электронной почты по адресу __________________).