Приложение к Постановлению от 28.09.2012 г № 450-П
_______________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата регистрации)
ЗАЯВКА
на соискание ежегодной областной поэтической премии
имени Н.Н. Благова
| N
п/п |
Сведения о физическом лице |
| 1. |
Ф.И.О. |
|
| 2. |
Контактная информация (домашний и
(или) рабочий адрес, телефон, адрес
электронной почты, сайт) |
|
| 3. |
Краткая информация о деятельности
соискателя |
|
| 4. |
Рекомендации, данные соискателю
общественными или государственными
организациями, их контактные телефоны |
|
________________ ___________________
(дата) (подпись)