Приложение к Постановлению от 06.06.2012 г № 2542

                                                      Главе администрации
                                                        города Ульяновска
                                             ____________________________
                                                       (Ф.И.О. заявителя)
                                             проживающего (ей) по адресу:
                                             ____________________________
                                             телефон ____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   разрешить    мне   вступить    в   брак   с    несовершеннолетней
(несовершеннолетним) ___________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающей (-им) по адресу: ___________________________________________,
по причине _____________________________________________________________.
(рождение ребенка, беременность, установление отцовства)
Даю  согласие  администрации  города   Ульяновска   на     обработку моих
персональных данных в соответствии с Федеральным Законом РФ от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" ______________ 20___ г.                              ______________
                                                           (подпись)