Приложение к Распоряжению от 14.05.2012 г № 208-Р
Форма
СВЕДЕНИЯ О КАНДИДАТЕ
__________________________________________
(наименование меры поощрения
__________________________________________
администрации города Ульяновска)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
(точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иное)
___________________________________________________________________________
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________________ 4. Дата рождения ______________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
образовательного учреждения, год окончания)
7. Какими государственными, ведомственными, региональными,
муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы (службы) _______ 10. Стаж работы в организации _______
11. Стаж государственной и (или) муниципальной
службы _________________________
12. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных
учреждениях высшего и среднего профессионального образования,
государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)
| Месяц и год
(мм.гггг) |
Должность
с указанием наименования организации,
фамилии, имени, отчества
индивидуального предпринимателя
(в соответствии с записями в дипломе
о получении образования, военном билете,
трудовой книжке) |
Адрес места
нахождения
организации, места
жительства
индивидуального
предпринимателя |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1 - 12 соответствуют данным паспорта или иного документа
заменяющего паспорт гражданина, трудовой книжки, дипломов о получении
образования и военного билета.
Руководитель кадрового подразделения
________________________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы)
___ __________________ 20 ____ г. ____________________________
(подпись)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата, представляемого
к поощрению
14. С использованием моих персональных данных в ходе процедур поощрения
согласен: ___________________________________________ ________________
(фамилия и инициалы представляемого (подпись)
к поощрению)
___ __________________ 20 ____ г.
Руководитель организации (органа)
_______________________________ __________________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________________ __________________________________
М.П.
___ __________________ 20 ____ г.