Приложение к Приказу от 25.04.2012 г № 4-ПР
Учётная карточка устного обращения
МИНИСТЕРСТВО ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Учётная карточка устного обращения
Личный приём Выездной личный приём Выездная приёмная Телефонная линия
нужное подчеркнуть
Дата приёма ____________
Ф.И.О. _________________________________ Год рождения ___________________
Адрес: регистрации ________________________ Телефон _____________________
проживания ________________________
Частота обращений: Первичное Повторное Многократное
Вид обращения: Предложение Заявление Жалоба
Льготы __________________________________________________________________
Место работы ___________________________ Доход __________________________
(с согласия заявителя) (с согласия заявителя)
Состав семьи ____________________________________________________________
Содержание ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обращения в государственные, правоохранительные, судебные органы, органы
местного самоуправления,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С вышеизложенным согласен _______________________________________________
От письменного ответа отказываюсь _______________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационная карточка обращения
Вид обращения Заявление Место регистрации Отдел по работе
с обращениями граждан
и организаций
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер Дата регистрации
_________________________________________________________________________
Корреспондент Ф.И.О. Пол: М, Ж
_________________________________________________________________________
Регион Ульяновская область Район
Индекс:
_________________________________________________________________________
Город Населенный пункт
_________________________________________________________________________
Адрес дом корпус квартира
_________________________________________________________________________
Телефон Льготный состав
_________________________________________________________________________
Тип автора Форма обращения
Обращение:
_________________________________________________________________________
Тематика - вопрос
_________________________________________________________________________
Краткое содержание
_________________________________________________________________________
Количество листов Количество приложений на листах
_________________________________________________________________________
Количество подписей
_________________________________________________________________________
Предыдущие обращения