Приложение к Постановлению от 19.10.2011 г № 335-П

_____________________________________ 
(наименование уполномоченного органа)  
_____________________________________  
от __________________________________ 
    (Ф.И.О., наименование должности,   
_____________________________________, 
       наименование учреждения)   
проживающего по адресу:  
_____________________________________  
_____________________________________    

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ    
     Прошу включить меня, _________________________________________   
                            (Ф.И.О., наименование, серия, номер  
__________________________________________________________________,  
      документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)   
и членов моей семьи:   
1. ________________________________________________________________   
          (Ф.И.О., наименование,  серия,  номер   документа,  
             удостоверяющего личность, кем и когда выдан)  
   ________________________________________________________________ 
2. ________________________________________________________________ 
   ________________________________________________________________ 
3. ________________________________________________________________  
   ________________________________________________________________   
4. ________________________________________________________________  
   ________________________________________________________________    
в  список  на  получение  единовременной  социальной  выплаты  на  
приобретение жилья в 201_  году в соответствии с постановлением
администрации «Базарносызганский район» от_________  №____  «О
предоставлении социальных выплат на приобретение жилья отдельным  
категориям  граждан,  постоянно  проживающих  на  территории  
«Базарносызганский район»».  
С  условиями предоставления единовременной социальной выплаты  
ознакомлен и обязуюсь их выполнять.  
С  постановлением  администрации  (решением  Совета  Депутатов)  
«Базарносызганский район» от_________  №____  «О  предоставлении  
социальных выплат на приобретение жилья отдельным категориям 
граждан, постоянно проживающих на территории «Базарносызганский 
район»» ознакомлен. 
   К заявлению прилагаются следующие документы:  
__________________________________________________________________  
__________________________________________________________________      

Подтверждаю достоверность вышеуказанных данных, представленных  
документов и не возражаю против проверки их объективности.   

_________________     ____________  ______________________________   
     (дата)             (подпись)        (расшифровка подписи)