Приложение к Постановлению от 28.07.2011 г № 339-П Заявка

                             ЗАЯВКА
          на участие в областном смотре-конкурсе клубов 
                    граждан пожилого возраста
  муниципального образования ____________________________________

1. Название клуба __________________________________________________
2. Адрес места нахождения, телефон _________________________________
____________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество, дата рождения участников смотра-конкурса 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Номинация смотра-конкурса _______________________________________
5. Программа выступления ___________________________________________
____________________________________________________________________
Прилагаются следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
                                                   	 
Руководитель клуба         ___________	____________________________
                            (подпись)    (фамилия, имя, отчество )

______________
    (дата)