Приложение к Постановлению от 20.07.2011 г № 3124 Административный регламент

                                                 Главе МО "Город Ульяновск"
                                                 __________________________
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 адрес ____________________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________
                                 Заявление
                о предоставлении денежной выплаты одиноким
               беременным женщинам на дополнительное питание
    Прошу  предоставить  мне денежную  выплату на  дополнительное  питание,
установленную  подпунктом  1.4  раздела  X  городской комплексной программы
дополнительных   мер  по  поддержке  семей  с  детьми  "Семья  и  дети"  на
2009 - 2011 годы,  утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от
29.10.2008   N 175.  Являюсь   одинокой  (не  зарегистрированной  в  браке)
беременной женщиной.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N _______________  филиала N __________________________________
банка __________________________________________  для перечисления выплаты.
"____" ___________  20____ г. Подпись получателя __________________________
Даю  согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие   на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия
дата "___" _____________________  20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись _________________________
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации.
Информирование  о  результате  рассмотрения  заявления по электронной почте
(адрес электрон нойпочты либо прочерк) ____________________________________