Приложение к Постановлению от 20.07.2011 г № 3125 Административный регламент

                                                 Главе МО "Город Ульяновск"
                                                 __________________________
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 адрес ____________________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________
                                 Заявление
                  на оказание денежной помощи на обучение
                      ребенка-инвалида верховой езде
    Прошу оказать мне денежную помощь на обучение ребенка-инвалида верховой
езде,   установленную  подпунктом  2.9   пункта  2  раздела   X   городской
комплексной программы  дополнительных  мер  по  поддержке  семей  с  детьми
"Семья и дети"  на  2009 - 2011  годы,  утвержденной  решением  Ульяновской
Городской Думы от 29.10.2008 N 175.
    Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
    Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ___________________ филиала N _______________________________
банка _______________________________________ для перечисления выплаты.
"_______"___________________ 20_____ г.     Подпись получателя ____________
    Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся в
настоящем  заявлении  персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия
дата "_______"___________________ 20_____ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________________
    Обязуюсь   в   течение  10  рабочих  дней  со  дня  окончания  обучения
предоставить  в  Комитет  документ, подтверждающий оплату обучения верховой
езде.
    К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копию свидетельства о рождении ребенка;
3) копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности;
4) рекомендацию лечащего врача на занятие "Иппотерапия".
    Информирование о результате рассмотрения заявления по электронной почте
(адрес электронной почты либо прочерк) ____________________________________