Приложение к Постановлению от 20.07.2011 г № 3127 Административный регламент

                                                 Главе МО "Город Ульяновск"
                                                 __________________________
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 адрес ____________________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________
                                 Заявление
            на предоставление единовременной выплаты по случаю
                         рождения двойни (тройни)
    Прошу предоставить мне единовременную выплату по случаю рождения двойни
(тройни),  установленную  подпунктами 2.2, 2.3 пункта 2 раздела X городской
комплексной программы дополнительных мер по поддержке семей с детьми "Семья
и дети" на 2009 - 2011  годы,  утвержденной  решением Ульяновской Городской
Думы от 29.10.2008  N 175.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ___________________________ филиала N _______________________
банка ______________________________ для перечисления выплаты.
"_______"___________________ 20____ г.    Подпись получателя ______________
Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся в
настоящем  заявлении  персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.
Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия
дата "_______"___________________ 20____ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копии свидетельств о рождении детей.
Получение результата рассмотрения заявления по электронной почте (адрес
электронной почты либо прочерк)