Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 3093 Форма

Форма заявления о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

                                        В _________________________________
                                            (наименование органа местного
                                                  самоуправления
                                        ___________________________________
                                            муниципального образования)

                                 Заявление
              о переустройстве и (или) перепланировке жилого
                                 помещения

от ________________________________________________________________________
       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
  собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________________
                                 интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,   имя,   отчество,
            реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,
            кем и когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для
            представителя  физического  лица   указываются:  фамилия,  имя,
            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,   которая
            прилагается к заявлению.
            Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-
            правовая  форма,  адрес  места   нахождения,  номер   телефона,
            фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного   представлять
            интересы юридического лица, с  указанием реквизитов  документа,
            реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и
            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                          (указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                       (переустройство, перепланировку, переустройство и
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
    перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
           (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
                                     указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому  проекту (проектной  документации)  переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"___________ 20____ г.
по "____"___________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________
часов в ______________________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие   на  переустройство   и  (или)  перепланировку   получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от
"_______"_________________ 20___ г. N __________________:

    N п/п   Фамилия, имя, 
отчество   Документ, удостоверяющий 
личность (серия, номер, 
кем и когда выдан)   Подпись <*>   Отметка о нотариальном 
заверении подписей 
лиц  
   1   2   3   4   5  
            
            
            
            
            
 
  


--------------------------------
    <*> Подписи  ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
                             переустраиваемое
___________________________________________________________________________
  и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
                       нотариально заверенная копия)
на _______________ листах;
2) проект (проектная документация)  переустройства  и (или)  перепланировки
жилого помещения на ________________ листах;
3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого
помещения на ________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости  проведения   переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,  в
котором  оно  находится,  является   памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на _________________ листах;
5) документы, подтверждающие  согласие временно  отсутствующих членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого помещения,
на ___________________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"_____"____________ 20____ г.  __________________  ________________________
          (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи
                                    заявителя)             заявителя)
"_____"____________ 20____ г.  __________________  ________________________
          (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи
                                    заявителя)             заявителя)
"_____"____________ 20____ г.  __________________  ________________________
"_____"____________ 20____ г.  __________________  ________________________
          (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи
                                    заявителя)             заявителя)
"_____"____________ 20____ г.  __________________  ________________________
          (дата)                    (подпись         (расшифровка подписи
                                    заявителя)             заявителя)

---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме              "_____"____________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления          _____________________________

Выдана расписка в получении документов        "_____"____________ 20____ г.
                                              N _________________

Расписку получил                              "_____"____________ 20____ г.
                                              _____________________________
                                                   (подпись заявителя)

______________________________________
            (должность,
______________________________________        _____________________________
      Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)
        принявшего заявление)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем , указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5