Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 3093 Форма
Форма заявления о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
В _________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
___________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого
помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное
указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"___________ 20____ г.
по "____"___________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по __________
часов в ______________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от
"_______"_________________ 20___ г. N __________________:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое
___________________________________________________________________________
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
на _______________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ________________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _________________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___________________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_____"____________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "_____"____________ 20____ г.
N _________________
Расписку получил "_____"____________ 20____ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ _____________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем , указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).