Приложение к Постановлению от 29.06.2011 г № 2448 Заявление

                                               Главе Администрации города
                                        Димитровграда Ульяновской области
                                               __________________________
                                               от _______________________
                                                                 (Ф.И.О.)
                                               проживающего (-ей) _______
                                               __________________________
                                                (адрес места жительства)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
          (указать вид специализированного жилого помещения)
мне, ___________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О.)
паспорт серия __________ номер ____________, выданный "___" __________ г.
_________________________________________________________________________
и моей семье в составе:
1. _____________________________________________________________________,
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
2. _____________________________________________________________________,
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
3. _____________________________________________________________________,
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
4. _____________________________________________________________________,
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
5. _____________________________________________________________________,
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
6. _____________________________________________________________________.
                   (указать степень родства, Ф.И.О.)
     Основанием  для предоставления специализированного  жилого помещения
является ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Жилого помещения для проживания   на территории города Димитровграда
Ульяновской области не имею.
     К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _____________________________________________________________________,
2. _____________________________________________________________________,
3. _____________________________________________________________________,
4. _____________________________________________________________________,
5. _____________________________________________________________________,
6. _____________________________________________________________________,
7. _____________________________________________________________________,
8. _____________________________________________________________________,
9. _____________________________________________________________________,
10. ____________________________________________________________________,
11. ____________________________________________________________________,
12. ____________________________________________________________________,
13. ____________________________________________________________________,
14. ____________________________________________________________________,
15. ____________________________________________________________________,
"___" ______ 201__ г.
_____________________                               _____________________