Приложение к Закону от 05.05.2011 г № 73-ЗО
Форма N 1
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_____________________________________
(муниципальное образование
Ульяновской области)
_____________________________________
_____________________________________
(наименование награды Ульяновской
области)
_____________________________________
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
(точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
образовательного учреждения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы (службы) ____ 12. Стаж работы в отрасли (службы) ____
13. Стаж государственной и муниципальной службы ___________________________
14. Стаж работы (службы) в должности ______________________________________
15. Трудовая (служебная) деятельность (включая обучение в образовательных
учреждениях высшего и среднего профессионального образования,
государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)
| Месяц и год
(мм.гггг) |
Должность с указанием наименования
организации, фамилии, имени,
отчества индивидуального
предпринимателя (в соответствии с
записями в дипломе о получении
образования, военном билете,
трудовой книжке) |
Адрес места
нахождения
организации,
места жительства
индивидуального
предпринимателя
(фактический, с
указанием
субъекта
Российской
Федерации и
муниципального
образования) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.
Руководитель кадрового подразделения
___________________________________ __________________________________
(фамилия и инициалы)
"____"__________________ 20____ г. М.П. __________________________________
(подпись)
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению (при представлении к награде Ульяновской области указываются
заслуги с момента предыдущего награждения наградой Ульяновской области)
17. С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур
согласен: ____________________________________ ___________________________
(фамилия и инициалы представляемого (подпись)
к награждению)
"______"__________________ 20____ г.
Кандидатура ________________________ к награждению ________________________
(фамилия, инициалы (наименование награды
награждаемого) Ульяновской области)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или
собранием участников ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N _____________ от "_____"_____________ 20___ г.
Председательствующий на общем собрании
коллектива организации, ее совета или
Руководитель организации собрании участников
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
_________________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
М.П.
"_____"______________ 20____ г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель представительного
органа муниципального района,
городского округа
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.
Руководитель исполнительного
органа государственной власти,
должностное лицо Правительства
Ульяновской области
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.
Форма 2
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению почетными знаками
Ульяновской области "Материнская слава", "Отцовская
слава"
______________________________________________
(муниципальное образование Ульяновской области)
______________________________________________
______________________________________________
(наименование награды Ульяновской области)
______________________________________________
1. Сведения о матери (усыновительнице), об отце (усыновителе)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы), иное _________________________________
(точное наименование должности и
___________________________________________________________________________
организации с указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, иное)
Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
образовательного учреждения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о детях представляемого к награждению
| Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Место рождения
(субъект
Российской
Федерации,
муниципальное
образование) |
Свидетельство о
рождении
(серия, номер,
когда и кем
выдано) |
Род занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в разделах 1 - 2 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, диплома о получении образования, военного билета, записей
актов гражданского состояния и иных документов, подтверждающих факты
государственной регистрации актов гражданского состояния.
Руководитель кадрового подразделения
_________________________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
"______"______________ 20_______ г. _________________________________
(подпись)
3. Основания для представления к награждению
С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур
согласен(а): ___________________________________________ _________________
(фамилия и инициалы представляемого к (подпись)
награждению)
"______"______________ 20_______ г.
Кандидатура ________________________ к награждению ________________________
(фамилия, инициалы (наименование награды
награждаемого) Ульяновской области)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или
собранием участников ______________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N _____________ от "_____"_____________ 20___ г.
Председательствующий на общем собрании
коллектива организации, ее совета или
Руководитель организации собрании участников
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
_________________________________ ______________________________________
(подпись) (подпись)
М.П.
"_____"______________ 20____ г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель представительного
органа муниципального района,
городского округа
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.
Руководитель исполнительного
органа государственной власти,
должностное лицо Правительства
Ульяновской области
_________________________________ ______________________________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
"______"__________________ 20______ г.