Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 78-П

                                   ЗАЯВКА
                    на участие в квалификационном отборе
    Полное   наименование   организации  (индивидуального  предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Фактический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон/факс _________________  ИНН  ______________________________________
    Дата государственной регистрации ______________________________________
    Ф.И.О. и должность руководителя организации (индивидуального
предпринимателя)___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  принять   документы   для  участия   в  квалификационном  отборе
предприятий и индивидуальных предпринимателей на предоставление социальных
услуг _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды социальных услуг в соответствии с условиями квалификационного отбора)
    С условиями квалификационного отбора согласен.
Приложение:  (указывается  перечень  документов,  прилагаемых  к  заявке  в
соответствии  с  пунктом  4  Порядка  проведения  квалификационного  отбора
негосударственных социальных служб для предоставления социальных услуг).
__________________________________        _________________________________
(подпись руководителя организации)            (расшифровка подписи)
___ ____________________ 20__ года
М.П.