№ п/п | Дата прие-ма | Ф.И.О. (пол-ностью) | Адрес места жительства (постоянной регистра-ции) | Наименова-ние выплаты | Перечень принятых докумен-тов | Аргумен-ты отказа в приеме докумен-тов | Подпись исполни-теля (пол-ностью) | Подпись работника, ответственно-го за проверку документов | Примеча-ние |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. |
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. |