Приложение к Постановлению от 09.12.2010 г № 101

                             АНКЕТА КАНДИДАТА
               для занесения в Золотую книгу Почета молодежи
                            Ульяновской области
                                           ________________________________
                                           (город, район, населенный пункт)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Место учебы, работы, должность _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения ______________________ 4. Пол ____________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
7. Ученая  степень,  ученое  звание,  награды, дипломы (если имеются), даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес, номер телефона _________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Организация, выдвинувшая кандидата _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Место нахождения, номер телефона ______________________________________
11.  Основания  выдвижения,  характеристика  с  указанием конкретных заслуг
кандидата
Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
   (кем принято решение - собрание коллектива, уполномоченный орган или
                                   иное)
Руководитель организации                         ______________________
                                                    (подпись, Ф.И.О.)
Разрешаю  осуществлять  передачу  моих  персональных  данных,  указанных  в
настоящей  анкете,  третьим  лицам  (членам  Совета  Золотой  книги  Почета
молодежи Ульяновской области)
                                  _______________ (_______________________)
                                      подпись         (Ф.И.О. кандидата)