Приложение к Постановлению от 10.09.2010 г № 4683 Порядок

                                                 Главе МО "Город Ульяновск"
                                                 __________________________
                                                 от _______________________
                                                 адрес ____________________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________
                                 Заявление
          на предоставление ежемесячных денежных выплат на детей
            в возрасте от 1,5 до 3-х лет семьям, в которых оба
          родителя (либо одинокая мать, одинокий отец) - студенты
              очной бюджетной формы обучения высших и средних
                    профессиональных учебных заведений
    Прошу     предоставлять    мне    денежные    выплаты,    установленные
подпунктом  2.4  пункта  2  раздела  X  городской   комплексной   программы
дополнительных  мер по поддержке  семей с детьми  "Семья и дети" на 2009 -
2011 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы  от  29.10.2008
N 175.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
    - организацию федеральной почтовой связи ______________________________
    - кредитную организацию.
    Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N __________________ филиала N ________________________________
банка ___________________________________________ для перечисления выплаты.
"______"______________________ 20 г. Подпись получателя ___________________
    Обязуюсь   сообщить   в  течение  15  календарных  дней  о  наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение денежных выплат.
    Даю  согласие  мэрии  города  Ульяновска  на  обработку  содержащихся в
настоящем  заявлении  персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,
уничтожение.  Согласие  на  обработку  персональных  данных, содержащихся в
настоящем заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия
дата "_____"____________________. 20__ г.
Ф.И.О. ________________________________________________
подпись ____________________________
    К заявлению прилагаю:
    1. копию документа, удостоверяющего личность;
    2. копию свидетельства о рождении ребенка (детей);
    3. копию справки (справок) с места учебы.