Приложение к Постановлению от 09.03.2005 г № 44
В уполномоченный орган ________
от ____________________________
(ф.и.о.)
адрес: ________________________
(почтовый индекс, улица,
_______________________________
N дома, N квартиры)
тел. ______, код подъезда _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моей семье субсидию на возмещение затрат по
оплате жилья и коммунальных услуг и перечислить субсидии на мой
персонифицированный социальный счет, открытый (открываемый)
в ___________________________________________________________________________,
(наименование и N банка, в котором открывается или открыт персонифицированный
_________________,
социальный счет)
номер счета _________________________________________________________________
Сведения о жилье (заполняются специалистом центра):
Тип жилья ___________________________________________________________________
(муниципальное, ведомственное, кооперативное, частный сектор,
________________________
кондоминиум, общежитие)
_____________________________________________________________________________
(N ЖРЭУ, наименование кооператива, ведомства; жилье приватизировано, куплено,
_________________________
мена, наследство, ордер)
Степень благоустройства дома: содержание и ремонт жилья, центральное
отопление, холодное и горячее водоснабжение, водоотведение, газовая плита,
газовая колонка, электроплита, газовое отопление, печное отопление, лифт,
вывоз бытовых отходов).
Задолженность в сумме _______ руб., в том числе за электроэнергию ______ руб.
Последний месяц оплаты _________, сумма оплаты ________ руб.,
фактические показания: электроэнергии _______ кВт, газ _______ куб. м,
холодная вода ____ куб. м, канализация ____ куб. м, горячая вода ____ куб. м.
Площадь общая _________ кв. м.
Льготы: _____________________________________________________________________
(категория)
Состав семьи (указываются данные об основном квартиросъемщике и о всех
членах семьи, зарегистрированных на данной площади, оплачивающих услуги по
одному лицевому счету).
N
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Дата
рождения
| Степень
родства
| Льгота
(указать
конкретно)
| Сумма
дохода
(руб.)
| Документ,
удостоверяющий
личность
(вид, N,
серия, дата
выдачи),
гражданство
|
1
| | | | | | |
2
| | | | | | |
3
| | | | | | |
4
| | | | | | |
Наличие у меня и членов моей семьи:
второго жилья ______________________________________________________________;
(указать адрес и правоустанавливающий документ)
средств передвижения (марка и дата выпуска) ________________________________;
земельного участка _____________ соток; гаражей ______________; приусадебного
участка ___________.
Я (мы) подтверждаю(ем), что сведения, сообщенные о составе семьи и
доходах членов семьи, и сведения о праве собственности точны и исчерпывающи.
Я (мы) понимаю(ем), что предоставление ложных заявлений или сведений может
быть поводом для прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных
услуг и расторжения Соглашения о предоставлении субсидии на оплату жилья и
коммунальных услуг.
Я (мы) разрешаю(ем) проверить сообщенную мною (нами) информацию о
доходах и запрашивать информацию о полагающихся мне (нам) доходах из любой
организации, обладающей такими сведениями.
Подпись основного квартиросъемщика ____________________/ ___________________/
(ф.и.о.)
Дата _________
Заявление принято: "______" ___________ 200 ___ г. и зарегистрировано под
N ________
Подпись специалиста ___________/ __________/
(ф.и.о.)