Приложение к Постановлению от 06.08.2010 г № 58
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
Кадровый резерв____________________________________________________________
(наименование государственного органа Ульяновской области)
1. Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ___________________________________________ | |
──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
2. Если изменяли фамилию, имя или│
отчество, то укажите их, а также когда,│
где и по какой причине изменяли │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
3. Число, месяц, год и место рождения│
(село, деревня, город, район, область,│
край, республика, страна) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
4. Гражданство (если изменяли, то ука-│
жите, когда и по какой причине, если│
имеете гражданство другого государства -│
укажите) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
5. Образование (когда и какие учебные│
заведения окончили, номера дипломов). │
Направление подготовки или специальность │
по диплому. │
Квалификация по диплому │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
6. Послевузовское профессиональное │
образование: аспирантура, адъюнктура, │
докторантура (наименование │
образовательного или научного учреждения, │
год окончания). │
Ученая степень, ученое звание (когда │
присвоены, номера дипломов, аттестатов) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
7. Какими иностранными языками и языками │
народов Российской Федерации владеете и в │
какой степени (читаете и переводите со │
словарем, читаете и можете объясняться, │
владеете свободно) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
8. Классный чин государственной │
гражданской службы Ульяновской области, │
федеральной государственной гражданской │
службы, дипломатический ранг, воинское или│
специальное звание, классный чин │
правоохранительной службы, классный чин │
гражданской службы иного субъекта │
Российской Федерации, квалификационный │
разряд государственной службы, │
квалификационный разряд или классный чин │
муниципальной службы (кем и когда │
присвоены) │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
9. Были ли Вы судимы, когда и за что │
──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
10. Допуск к государственной тайне, │
оформленный за период работы, службы, │
учебы, его форма, номер и дата (если │
имеется) │
──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и
номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес
организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать
их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес
организации),
должность |
Домашний
адрес (адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое
государство _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ____________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ____________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Я подтверждаю достоверность всего изложенного выше.
____ __________________ 20____ г. Подпись _________________
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и
м.п. об учебе оформляемого лица соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам
об образовании и воинской службе.
____ __________________ 20____ г. ────────────────────────────────────
(подпись, фамилия работника кадровой
службы).