Приложение к Постановлению от 25.02.2005 г № 30 Порядок

              ________________________________________________________________
                        (руководителю органа исполнительной власти)
              от гражданина(ки) ______________________________________________,
                                                   (ф.и.о.)
              проживающего(ей) по адресу _____________________________________
              ________________________________________________________________
                            (почтовый адрес места жительства)
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу выдать мне, _______________________________________________________,
                                              (ф.и.о.)
паспорт: серия _______ N ______________, выданный ____________________________
______________ "___" ________ ___ г., ________________________________________
                                          (почтовый адрес места жительства)
государственный      жилищный     сертификат    для    приобретения     жилого
помещения на территории ______________________________________________________
                             (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _____________________________________________________________,
                                 (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ N __________ , выданный ________________________________
"___" _________ _____ г. , проживает по адресу _______________________________
дети: ________________________________________________________________________,
                            (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _________, выданный
_________________________________________________" ____" __________ _______ г.,
проживает по адресу __________________________________________________________;
______________________________________________________________________________;
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N ________________________,
выданный______________________________________________________________________
"___" ___________ _____ г., проживает по адресу_______________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_____________________________________________________________________________,
                         (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ______________, выданный ___________________________
___________________________ "______" __________ ______ г.
     Общая  продолжительность   военной   службы   в   календарном  исчислении
составляет________лет.
     Уволен(а) с военной службы ______________________________________________,
                       (наименование федерального органа исполнительной власти,
______________________________________________________________________________
           в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу)
_____________________________________________________________________________,
                (дата, номер приказа, основание увольнения)
     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "________" __________ г.
в ____________________________________________________________________________
                     (место постановки на учет)
Учетное дело N ______________.
     В   настоящее   время   я   и   члены   моей   семьи    жилых   помещений
для    постоянного    проживания    на    территории    Российской   Федерации
не имеем (имеем).
----------------------
(ненужное зачеркнуть)
     Согласен(на) на   исключение   меня  из  очереди  на  улучшение  жилищных
условий после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии,
предоставляемой на основании государственного жилищного сертификата.
     К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
2. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
3. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
4. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
5. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
6. __________________________________________________________________________;
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
7. __________________________________________________________________________.
    (указывается наименование документа, номер документа, кем и когда выдан)
     С  условиями  получения  и   использования   государственного  жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
________________________________________  __________________  ________________
           (ф.и.о. заявителя)                 (подпись)             (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1. ________________________________________________________  _________________
                   (ф.и.о.)                                       (подпись)
2. ________________________________________________________  _________________
                   (ф.и.о.)                                       (подпись)
3. ________________________________________________________  _________________
                   (ф.и.о.)                                       (подпись)
     Нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи.