Приложение к Постановлению от 15.02.2010 г № 26-П Заявление

Директору МОУДОД 
_________________________________________
(наименование учреждения, ФИО директора)
_____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся МОУДОД _________№_______ моего ребенка
Фамилия ______________________________________________________
Имя ______________________ Отчество ____________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________,
проживающего по адресу (прописка) _____________________________
____________________________________________________тел.___________
для занятий на отделении __________________________________________
по классу  ______________________________________________________
Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем 
свидетельствует представленная мной медицинская справка.
Сведения о родителях:
Мать (фамилия, имя, отчество)_______________________________________
Место работы, занимаемая должность _________________________________
________________________________________________тел._______________
Отец (фамилия, имя, отчество) _______________________________________
Место работы, занимаемая должность _________________________________
________________________________________________тел._______________
С условиями приема и обучения,  Уставом образовательного учреждения  
МОУДОД «____________» и лицензией на право ведения образовательной 
деятельности ознакомлен (а).
В случае невозможности посещения занятий (по болезни, семейным 
обстоятельствам и др.) обязуюсь предупреждать преподавателя или 
администрацию МОУДОД «____________».

Дата заполнения заявления ________________________
Подпись родителя    ______________________