Приложение к Постановлению от 14.01.2010 г № 6/19-2 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
___________________________________________
(наименование комиссии)
муниципального образования "Город Ульяновск"
гражданина Российской Федерации
_________________________________________ ,
(Ф.И.О.)
предложенного для назначения в состав участковой
избирательной комиссии избирательного участка
N ________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения
о назначении в состав участковой избирательной
комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной
комиссии избирательного участка N _____ по выборам Главы муниципального
образования "Город Ульяновск" и депутатов Ульяновской Городской Думы
четвертого созыва с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", регламентирующими деятельность членов избирательных
комиссий с правом решающего голоса, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные п. 1 ст.
29 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
Федерации".
Даю согласие на обработку и опубликование моих персональных данных.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата рождения: " ____ " ____________ 19___ г.
2. Место рождения: ______________________________________________________ .
3. Являюсь гражданином Российской Федерации _____________________________ .
(указать паспорт гражданина РФ или документ, заменяющий паспорт
гражданина, его серию, номер, дату выдачи, выдавший орган)
4. Место работы (службы): _______________________________________________ .
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным
служащим)
5. Образование: _________________________________________________________ .
(высшее профессиональное, среднее профессиональное, начальное
профессиональное, среднее; специальность; обязательно указываются (при
наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области
права)
6. Опыт работы в избирательной системе: _________________________________ .
(наименование избирательной кампании(й) и год участия в ней (них); участие
в работе избирательных комиссий, их наименование и статус в них)
7. Адрес места жительства: ______________________________________________ .
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
8. Телефон: ________________________________________________.
(номера домашнего, рабочего, мобильного телефонов)
____________________________
(подпись)
" ____ " ___________ 20____ г.
_____________________________